Alkohol beroende

Migrän

Migränsjukdomen är en kronisk huvudvärkssjukdom som karaktäriseras av intermittenta anfall av varierande intensitet, karaktär och duration. Omkring 15 % av den vuxna svenska befolkningen har migrän, varav 65 % utgörs av kvinnor.

Migränsjukdomen debuterar framförallt under tonåren, medan debut efter 50 års ålder är mycket sällsynt. Förekomsten av migränanfall är störst i medelåldern, varefter de minskar med stigande ålder med omkring 30 % per tioårsperiod. Migrän förefaller vara ärftligt. Cirka 70 % av individer med migrän uppger att någon nära släkting haft migränhuvudvärk, jämfört med cirka 20 % för individer utan migränhuvudvärk. Risken för att ett barn skall utveckla migrän är cirka 70 % om båda föräldrarna har migrän och cirka 45 % om bara en av föräldrarna har migrän.

Den allmänna uppfattningen idag är att migrän med och utan aura har gemensam patofysiologi, men att de exakta mekanismerna bakom migränsjukdomen fortfarande är oklar. Migränsjukdomen tycks engagera såväl nerver som blodkärl i huvudet. Själva migränanfallet är i första hand ett neurologiskt fenomen med sekundära konsekvenser för huvudets blodkärl.

Källa: internetmedicin.se/migran/avsnitt 1

Om migrän

Migrän är en vanlig neurologisk sjukdom med anfall som har varierande smärtintensitet. Migrän kan ge symtom som aura, illamående och känslighet för ljus och ljud.1,2

Den senaste tidens migränforskning har skapat teorier om den bakomliggande orsaken och vi vet nu mer än någonsin om sjukdomens patofysiologi. Oavsett initial triggerfaktor, anses nu allmänt att migränhuvudvärk beror på aktivering av det trigeminovaskulära systemet (TGVS). Detta system katalyserar frisättning av vasoaktiva neuropeptider, t.ex. calcitonin gene-related peptide (CGRP), som orsakar inflammation och kärlvidgning som i sin tur leder till huvudvärk.3 Migränaura har tillskrivits fenomenet cortical spreading depression (CSD), som karakteriseras av förändringar i blodflödet och hjärnaktiviteten. Ny evidens tyder också på att CSD spelar en roll i aktiveringen av TGVS och leder till perifer sensibilisering av trigeminusnerven, efterföljt av centralsensitisering.3

CGRP:s roll

CGRP är en neuropeptid som förekommer allmänt i nervsystemet, man tror att den spelar en roll i flera processer, bland annat genom att vidga cerebrala och durala kärl, frisättning av mediatorer och överföring av nociceptiva signaler till centrala nervsystemet.4,5


CGRP:s roll vid migrän6,7,8,9,10,11

  • I frånvaro av triggerfaktorer och under behandling har man observerat att nivån av CGRP är låg hos människor med migrän.
  • Förhöjda halter av CGRP i serum och saliv har observerats både vid spontana migränanfall och kväveoxidinducerade anfall.
  • Intravenöst CGRP kan framkalla ett migränanfall inom några timmar hos personer som har haft migrän tidigare. Denna effekt observeras inte hos personer som inte har migrän.

Referenser:

  1. World Health Organization. Neurological disorders: public health challenges. 2006; World Health Organization, Geneva, Switzerland 
  2. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalgia 2018; 38(1): 1–211. 
  3. Gasparini CF et al. Studies on the pathophysiology and genetic basis of migraine. Current Genomics 2013; 14(5): 300–315.
  4. Durham PL. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) and migraine. Headache 2006; 46 (Suppl 1): S3–S8.
  5. Durham PL, Vause CV. CGRP receptor antagonists in the treatment of migraine. CNS Drugs 2010; 24(7): 539–548.
  6. Raddant AC, Russo AF. Calcitonin gene-related peptide in migraine: intersection of peripheral inflammation and central modulation. Expert Rev Mol Med 2011; 13: e36.
  7. Kaiser EA, Russo AF. CGRP and migraine: could PACAP play a role too? Neuropeptides 2013; 47(6): 451–461.
  8. Edvinsson L, et al. CGRP as the target of new migraine therapies - successful translation from bench to Nat Rev Neurol. 2018 Jun; 14(6):338-350.
  9. Hansen JM, et al. Calcitonin gene-related peptide triggers migraine-like attacks in patients with migraine with aura. 2010 Oct; 30(10):1179-86.
  10. Edvinsson L, et al. Neuropeptides in migraine and cluster headache. 1994 Oct; 14(5):320-7.
  11. Goadsby PJ, et al. The trigeminovascular system and migraine: studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Ann Neurol. 1993 Jan; 33(1):48-56.

Leva med migrän

Migrän innebär en stor börda för migränikern men även för familj, vänner, arbetsgivare och samhället i stort.

Ett problem med sjukdomar utan synliga symtom är att de som inte är drabbade har svårt att föreställa sig vad sjukdomen innebär, det påverkar den allmänna synen och förståelsen av sjukdomsbördan. För att råda bot på detta krävs vetenskapliga studier för att sprida objektiv kunskap om de aktuella sjukdomarna. Sådana studier har hittills bidragit till många av framstegen inom migränområdet.

Faktum är att nyligen genomförda studier har visat att migrän världen över är den tredje vanligaste orsaken till år levda med neurologisk funktionsnedsättning.1 Migrän orsakar också betydande direkta och indirekta ekonomiska och samhälleliga kostnader, däribland medicinska kostnader och minskad produktivitet på grund av sjukfrånvaro och sjuknärvaro.2

Nära en tredjedel (32 %) av de med migrän undviker att planera aktiviteter på grund av rädslan att behöva ställa in dem.3 Ännu mer sannolikt är det att patienter med tätare migränanfall upplever cefalalgiofobi, rädsla för att få ett migränanfall.6

53 % av de med migrän har anfall som leder till betydande nedsättning som ofta kräver sängläge.4

Cirka tre av fyra med migrän är kvinnor och prevalensen är högst under de mest produktiva vuxenåren: 20–50-årsåldern.5

Hjälp för patienterna att förstå hur migränen påverkar deras liv

Migrändagbok och bedömningsverktyg

En migrändagbok hjälper patienterna att kartlägga sina migränanfall och kan ge både patient och läkare värdefull information, för att:

  • identifiera triggerfaktorer och förebygga framtida anfall7,8
  • få veta mer om behandlingen genom att peka på störande biverkningar, otillräcklig effekt eller möjligheter till förebyggande behandling7,8
  • få en överblick över huvudvärkens påverkan på patientens liv och fungera som stöd vid samtal om vad som kan göras för att hantera detta8

Uppmana dina patienter att skriva migrändagbok; mallar kan laddas ned och skrivas ut eller också kan patienten använda en digital app för att anteckna uppgifter om sin migrän och samla information om sina anfall, t.ex. triggerfaktorer som ska undvikas.

Det finns också kliniska verktyg som kan hjälpa till att identifiera och kvantifiera graden av funktionsnedsättning på grund av migrän:

  • MIDAS (Migraine Disability assessment)
    • Ett ofta använt kvantitativt frågeformulär (7 frågor) som mäter migränens påverkan på livet.
  • HIT-6 (Headache Impact Test)
    • Ett ofta använt kvantitativt frågeformulär (6 frågor) som används för att mäta huvudvärkens påverkan på förmågan att fungera på arbetet, i skolan, hemma och i sociala situationer.

Referenser:

  1. Vos T et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388(10053): 1545–1602
  2. Steiner TJ et al. The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project. J Headache Pain 2014; 15: 31
  3. Lipton RB et al. The family impact of migraine: population-based studies in the USA and UK. Cephalalgia 2003; 23(6): 429–440
  4. Lipton RB et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41(7): 646–657
  5. Stovner LJ et al. Epidemiology of headache in Europe. Eur J Neurol 2006; 13(4): 333–345
  6. Giannini G et al. Cephalalgiaphobia as a feature of high-frequency migraine: a pilot study. J Headache Pain 2013; 14(1): 49
  7. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55(6): 754–762
  8. National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline 150. September 2012 (updated 2015)

Patientperspektiv

Enkäten Global Burden of Disease1 och initiativ som Global Campaign Against Headache, International Burden of Migraine Studies,2,3 studien Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO)4,5 och Eurolight6  har lett till att bördan av migrän i allt högre grad erkänns som ett globalt problem.

Hur påverkar migrän livet?

Forskning om bördan av migrän belyser många grundläggande områden där migrän påverkar människors liv, däribland:

  • relationer med familj och vänner5
  • produktivitet på arbetet/i skolan7,8
  • social samvaro och sociala aktiviteter7
  • rädsla för framtida anfall7
  • överanvändning av läkemedel9,10
  • sömnstörningar11,12
  • andra hälsobesvär, särskilt vad gäller psykisk hälsa, som depression och ångest13–19
  • ekonomisk osäkerhet5

Förstå och reagera på patienternas behov

Alla har olika erfarenheter av migrän; påverkan på det dagliga livet och de kompromisser de är villiga att överväga vid samtal om behandlingsalternativ måste bedömas individuellt så att en skräddarsydd behandlingsplan kan utarbetas.9,20 

Det finns verktyg som MIDAS (Migraine Disability Assessment), HIT-6 (6-item Headache Impact Test) och MSQoL (frågeformuläret Migraine-Specific Quality of Life) för att bedöma nivån av funktionsnedsättning och migränens påverkan på livskvaliteten. Sådana regelbundna bedömningar kan visa om behandlingen behöver justeras och om det kan finnas behov av att sätta in förebyggande behandling när en patient har börjat förlita sig alltför mycket på akutläkemedel som får allt sämre effekt på huvudvärken.

Tillgodose patienternas behov

Patienterna gör nu sina röster hörda genom att berätta vad de önskar sig. Det är viktigt eftersom förståelsen av den börda som migrän utgör är en drivkraft till forskning inom både akut och förebyggande behandling.

Tillgodose patienternas behov

Figur:Vad patienterna vill9,20,21

Vancouver Declaration on Global Headache Patient Advocacy, som publicerades i juni 201821, var resultatet av det första globala toppmötet för att göra patienternas röst hörd, Global Patient Advocacy Summit, som hölls i Vancouver, Kanada, i september 2017. Detta möte, som arrangerades av International Headache Society, sammanförde talesmän för patienter, patientorganisationer, ledande organisationer inom hälsa, neurologi och smärtbehandling, hälso- och sjukvårdspersonal, läkemedelstillverkare, forskare och representanter för regulatoriska myndigheter från hela världen med målet att förstå och föra fram frågor som är viktiga för huvudvärkspatienter.

Huvudpunkter som lyftes fram på toppmötet:21

  • Vikten av att förstå och stödja de intressen som människor med huvudvärkssjukdomar har och att undanröja det stigma som är förenat med sådana sjukdomar.
  • Tillförlitlig tillgång till kompetent medicinsk vård för alla huvudvärkspatienter.
  • Adekvat utbildning i huvudvärksmedicin för all hälso- och sjukvårdspersonal.
  • Globala riktlinjer för korrekt diagnos och evidensbaserade behandlingar.
  • Rutinmässig, standardiserad insamling av data om konsultation, diagnos och behandling av huvudvärk, samt patientrapporterade utfall (inklusive livskvalitet och tillfredsställelse med behandling).

Referenser:

  1. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017;390:1211–1259.
  2. Payne KA, Varon SF, Kawata AK, et al. The International Burden of Migraine Study (IBMS): study design, methodology, and baseline cohort characteristics. Cephalalgia 2011;31:1116–1130.
  3. Blumenfeld AM, Bloudek LM, Becker WJ, et al. Patterns of use and reasons for discontinuation of prophylactic medications for episodic migraine and chronic migraine: results from the second International Burden of Migraine Study (IBMS-II). Headache 2013;53:644–655.
  4. Adams AM, Serrano D, Buse DC, et al. The impact of chronic migraine: the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) study methods and baseline results. Cephalalgia 2015;35:563–578.
  5. Buse DC, Scher AI, Dodick DW, et al. Impact of migraine on the family: perspectives of people with migraine and their spouse/domestic partner in the CaMEO study. Mayo Clin Proc 2016;epub ahead of print.
  6. Andrée C, Vaillant M, Barre J, et al. Development and validation of the EUROLIGHT questionnaire to evaluate the burden of primary headache disorders in Europe. Cephalalgia 2010;30:1082–1100.
  7. Steiner TJ, Stovner LJ, Katsarava Z, et al. The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project. J Headache Pain 2014;15:31.
  8. Sokolovic E, Riederer F, Szucs T, Agosti R, Sándor PS. Self-reported headache among the employees of a Swiss university hospital: prevalence, disability, current treatment, and economic impact. J Headache Pain 2013;14:29.
  9. Dekker F, Knuistingh Neven A, Andriesse B, et al. Prophylactic treatment of migraine; the patient’s view, a qualitative study. BMC Fam Pract 2012;13:13.
  10. Raggi A, Leonardi M, Giovannetti AM, et al. A 14-month study of change in disability and mood state in patients with chronic migraine associated to medication overuse. Neurol Sci 2013;34:139–140.
  11. Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Muñoz JJ, Palacios-Ceña M, Parás-Bravo P, Cigarán-Méndez M, Navarro-Pardo E. Sleep disturbances in tension-type headache and migraine. Ther Adv Neurol Disord 2017;11.
  12. Barone DA, Chokroverty S. Neurologic diseases and sleep. Sleep Med Clin 2017;12:73–85.
  13. Wang S-J, Chen P-K, Fuh J-L. Comorbidities of migraine. Front Neurol 2010;1.
  14. Arita JH, Lin J, Pinho RS, et al. Adolescents with chronic migraine commonly exhibit depressive symptoms. Acta Neurol Belg 2013;113:61–65.
  15. Raggi A, Covelli V, Schiavolin S, et al. Psychosocial difficulties in patients with episodic migraine: a cross-sectional study. Neurol Sci 2016;37:1979–1986.
  16. Zebenholzer K, Lechner A, Broessner G, et al. Impact of depression and anxiety on burden and management of episodic and chronic headaches – a cross-sectional multicentre study in eight Austrian headache centres. J Headache Pain 2016;17.
  17. Fornaro M, De Berardis D, De Pasquale C, et al. Prevalence and clinical features associated to bipolar disorder-migraine comorbidity: a systematic review. Compr Psychiatry 2015;56:1–16.
  18. Sacco S, Kurth T. Migraine and the risk for stroke and cardiovascular disease. Curr Cardiol Rep 2014;16:524.
  19. Doulberis M, Saleh C, Beyenburg S. Is there an association between migraine and gastrointestinal disorders? J Clin Neurol 2017;13:215–226.
  20. Gonzalez JM, Johnson FR, Runken MC, Poulos CM. Evaluating migraineurs’ preferences for migraine treatment outcomes using a choice experiment. Headache 2013;53:1635–1650.
  21. Dodick D, Edvinsson L, Makino T, et al. Vancouver Declaration on Global Headache Patient Advocacy 2018. Cephalalgia 2018;epub ahead of print. 

Vikten av en löpande dialog

Migrän är en mångfasetterad sjukdom som kan vara svårbehandlad. Ofta krävs upprepade behandlingscykler med olika individanpassade åtgärder innan man ser ett tillfredsställande behandlingssvar. Det är viktigt att vårdteamet för en löpande dialog med patienterna om hur migränen påverkar deras liv och om deras förväntningar på olika behandlingsalternativ, under hela interventionsperioden.1 

För att effektivt hantera förväntningarna på behandlingen bör patientutbildning påbörjas när diagnosen ställs.1

Många vanliga migränförebyggande åtgärder har ursprungligen tagits fram för andra indikationer och långsiktig följsamhet kan vara svår att upprätthålla, främst på grund av bristfälligt behandlingssvar eller oacceptabla biverkningsprofiler.5

Att engagera patienterna i behandlingsbesluten kan ha betydande effekt på både behandlingssvar och resultat av beteendeförändringar1,2, t.ex. har det visats att patientföljsamheten ökar när patienten, tillsammans med läkaren, beslutar om en dosregim som båda är nöjda med.6

Kontinuerlig bedömning av läkemedels effekter och biverkningar, tillsammans med patientrapporterade utfall, t.ex. olika livskvalitetsmått, är avgörande för utvärderingen av behandlingens effektivitet och behovet av nya strategier.1

Diskussion om migränens påverkan

Migrän kan ha avsevärd påverkan på såväl människor med sjukdomen som deras vänner och närstående. Många som har migrän diskuterar sin upplevda funktionsnedsättning med sin läkare.³ 

Du kan hjälpa patienterna att förbättra sin livskvalitet genom att: 

  • hjälpa dem att bedöma viktiga aspekter av migränanfallen3
  • diskutera behandlingsmål och alternativ som tillgodoser deras behov och livsstil3,4
  • regelbundet utvärdera deras utveckling, inklusive effekten av behandlingar och eventuella förändringar av den påverkan som migrän har på deras liv3
  • förmedla kontakter med en lokal patientorganisation eller stödgrupp och uppmuntra dem att prata med andra som har migrän4.

Referenser:

  1. Antonaci F et al. Recent advances in migraine therapy. Springerplus 2016; 5: 637
  2. National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline 150. September 2012 (updated 2015)
  3. Buse DC et al. Assessing and Managing All Aspects of Migraine: Migraine Attacks, Migraine-Related Functional Impairment, Common Comorbidities, and Quality of Life. Mayo Clin Proc 2009; 84:422–435
  4. Salt R. Nursing in Practice 2017 Available at: https://www.nursinginpractice.com/article/clinical-identifying-and-supporting-patients-migraine (last accessed October 2019)
  5. Z.Hepp et al. Persistence and switching patterns of oral migraine prophylactic medications among patients with chronic migraine: A retrospective claims analysis. Cephalalgia, 2017; Vol. 37(5) 470–485
  6. Cowan, R., Cohen, J.M., Rosenman, E. et al. Physician and patient preferences for dosing options in migraine prevention. J Headache Pain. 2019; 20 (1): 50

Nya kunskaper om triggerfaktorer

Migrän är en komplex och mångfasetterad störning i hjärnan.1 Även om ursprunget till de neuronala mekanismerna ännu inte har identifierats, är anfallsfrekvensen kopplad till både den genetiska komponent som personen bär på och till triggerfaktorer i miljön.1,2

  • Vanliga triggerfaktorer är känslighet för vissa livsmedel, menstruation, starkt ljus, höga ljud och avslappning efter stress; men många migränanfall verkar inte ha några uppenbara triggerfaktorer och kan inte alltid undvikas.3
  • En kombination av flera triggerfaktorer kan krävas för att tröskeln för att utlösa ett migränanfall ska passeras.4

Resultaten av en stor, europeisk studie som analyserade bördan av migrän i termer av migränutlösande faktorer och andra särdrag har nyligen publicerats.5 Data från 3900 vuxna med migrän i 17 europeiska länder samlades in genom en mobilapp under en 13-månadersperiod:5 

  • I genomsnitt hade deltagarna migränhuvudvärk i 8,3 dagar/månad.
  • Ofta rapporterade triggerfaktorer var:
    • sömnförändringar (rapporterat av 69,5 % av deltagarna)
    • psykologiska faktorer (65,9 %)
    • mat och dryck (55,6 %)
    • menstruation (52,8 %)
    • miljöfaktorer (väderrelaterade) (48,8 %).
  • Mer än 80 % av de kvinnliga deltagarna (2 059 av 2 545 personer) rapporterade menstruation som en migränutlösande faktor.
  • 39,4 % (n=1 537) rapporterade ångest eller depression som ett migränsymtom eller en triggerfaktor minst en gång, vilket pekar på den stora påverkan som migrän har på det allmänna välbefinnandet.

Hur varierar mönstret av triggerfaktorer?

När man tittar på mönstret för triggerfaktorer över tid, tycks det som om deras påverkan varierar från månad till månad.6 I den här europeiska studien rapporterades exempelvis vädret under vissa månader som en triggerfaktor till tre gånger så många anfall som under andra månader. Mat och dryck som triggerfaktorer kan också variera och bidrog under vissa månader i dubbelt så hög grad som under andra.6

Migränutlösande faktorer

Figur: Migränutlösande faktorer över tid

Kartläggning av migränmönster kan hjälpa patienterna att förstå och förebygga eller undvika triggerfaktorer. Men det kanske ändå inte går att fastställa och förutse orsaken till varje migränanfall, eftersom en kombination av flera triggerfaktorer kan krävas. Profylaktiska läkemedel kan dock användas tillsammans med förebyggande livsstilsåtgärder för att minska migränanfallens påverkan, bidra till att minska sjukdomsbördan och förbättra livskvaliteten – oavsett triggerfaktorer.6,7

En dagbok hjälper patienten att hantera sin migrän

En migrändagbok kan hjälpa till att kartlägga migränanfallen och ge värdefull information för att:

  • identifiera triggerfaktorer3,8
  • få veta mer om behandlingen genom att peka på störande biverkningar, otillräcklig effekt eller möjligheter till förebyggande behandling7,8
  • visa hur huvudvärken påverkar personens liv, fungera som stöd vid samtal om hela utbudet av åtgärdsalternativ för att förbättra patientens livskvalitet7,8.

Uppmana dina patienter att använda en migrändagbok; mallar kan laddas ned och skrivas ut eller också kan patienten använda en digital app till att anteckna uppgifter om migränen och samla information om anfallen. På så sätt kan patienterna bli mer medvetna om när anfallen kommer och vilka triggerfaktorer som ska undvikas.

Referenser:

  1. Goadsby PJ et al. Pathophysiology of migraine: a disorder of sensory processing. Physiol Rev2017;97:553–622.
  2. Gasparini CF et al. Studies on the pathophysiology and genetic basis of migraine. Curr Genom 2013;14:300–315.
  3. British Association for the Study of Headache. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type headache, cluster headache and medication-overuse headache. Available at www.bash.org.uk (accessed November 2018).
  4. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical knowledge summaries: migraine updated February 2018. Available at https://cks.nice.org.uk/migraine#!scenarioclarification:3  (accessed November 2018).
  5. Vo P et al. Burden of migraine in Europe using self-reported digital diary data from the Migraine Buddy® application. Neurol Ther 2018;epub ahead of print.
  6. In association with Healint, based on Migraine Buddy data-sets for research.
  7. National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline 150. September 2012 (updated 2015).
  8. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:754–762.
Senast uppdaterad 13 november 2019

Arbetar du inom vårdsektorn?

Om du är sjukvårdspersonal har du tillgång till läkemedelsinformation som 
är riktad endast till vården.