Finns det fortfarande en roll för desensibilisering för njurtransplantation i den moderna eran? (In-depth-symposium)
Transplantationskirurgin och -medicinen har brutit ny mark och öppnat olika barriärer där man ex ursprungligen allmänt ansåg att transplantation av ”främmande” vävnad var omöjlig. Andra barriärer som korsats är AB0- och HLA-inkompatibilitet. En del metoder är rättframma och ger sig på barriären direkt såsom vi vanligen hanterar AB0 inkompatibilitet i Sverige och andra metoder så går vi runt barriären såsom exempelvis korsvis donation/utbytesprogram där vårt skandinaviska program går under Scandiatransplants paraply under namnet STEP – Scandinavian Transplant Exchange program.
Is There Still a Role for ABOi Kidney Transplantation (Bonnie Lonze, NYU Langone Health)
Redan på 50-talet beskrevs barriären över blodgrupper och det dröjde in på 80-talet innan Alexandre et al kunde visa en serie lyckade AB0 inkompatibla njurtransplantationer där man med splenektomi, plasmaferes, polyklonala antikroppar och förstärkt immunsupression gjorde en serie lyckade AB0 inkompatibla njurtransplantationer. Tydén et al från Sverige kunde något tiotal år senare visa att rituximab kunde ersätta splenektomi och kolonner kom att ersätta plasmabyte.
Man har även visat att A2 donatorer kan betraktas som 0-donatorer, det vill säga behöver ingen prekonditionering. I USA är bara drygt 1 % av LD AB0 inkompatibla trots att cirka 30 % av tänkbara donatorer är inkompatibla med tänkt mottagare. Ett av skälen till den låga volymen i USA är utvecklingen av utbytesprogram KPD – kidney paired donation där man genomfört ungefär 5 000 sådana njurtransplantationer. KPD får dock en förskjutning av blodgrupper och en övervikt av 0 och en undervikt av AB vilket gör att de inte helt kan ersätta AB0 program om man inte ökar på donatorpoolen.
New Options for Desensitization for Kidney Transplantation (Dr Stanley Jordan, Cedars Sinai Medical Cr)
Allosensitisering och DSA är ett ännu olöst problem och det har utvecklats olika desensitiseringsprogram där ännu inget löst problemet helt och rebound av DSA kan ge upphov till intensiv avstötning med kopplingar till IL-6 och C1q. Ett effektivt desensitiseringsprogram måste avlägsna HLA antikroppar, förhindra komplementberoende cytotoxicitet, förhindra antikroppsmedierad cellulär cytotoxicitet och ha en ihållande effekt för att motverka rebound.
Ett nyligen registrerat läkemedel IdeS (Imlifidase-Idefirix) främst utvecklat i Sverige är ett enzym från Streptococcus Pyogenes och som har förmåga att i två steg bryta ner IgG inklusive HLA-antikroppar inom 6 timmar efter en dos och redan efter en timme är C1q effekten eliminerad. Läkemedlet öppnar ett window of opportunity och med adjuvant terapi kan man transplantera höggradigt sensitiserade patienter fast IgG återbildas inom en vecka. Priset är en ganska hög frekvens av tidiga ABMR.
Anti-IL-6, ex Clazakizumab är ett läkemedel som tillsammans med plasmaferes och IVIG prövas i desensitiseringsprogram givet i 6 till 12 månader.
Daratumumab-Darzalex är ännu en monoklonal antikropp som binder till CD38 och som är godkänt för behandling av myelom. Man har startat ett protokoll med plasmaferesx5, IVIG 2g/kg, daratumumab veckovis med totalt 4 doser och om korstesten blir acceptabel en månad därefter induktion med alemtuzumab och underhållsbehandling med trippel Tac/MMF/kortison.
Vill man läsa mer grundligt men ändå översiktligt rekommenderas Stanley Jordan et al The role of novel therapeutic approaches for prevention of allosensitization and antibody-mediated rejection Am J of Transpl 2020;20:42-56
Have KAS and KPD Solved the Problem for Highly Sensitized Patients? (Dr Mark Stegall, Mayo Clinic)
Sensitisering uttrycks som cPRA och som en procent mellan 0 och 100. 99,9% = endast 1 av 1000 donatorer i den egna donatorspoolen är kompatibel. Alternativen för den sensitiserade patienten är Kidney Allocation System – KAS (inom Scandiatransplant motsvaras detta av ex STAMP), Kideny paired donation – KDP (Inom Scanditransplant STEP) eller desensibilisering (se ovan). I USA finns det över 8000 patienter på väntelistorna som har CPRA 99-100 % och innan KAS introducerades år 2014 transplanterades endast drygt 2 % av dessa årligen men nu cirka 12 % årligen. I en studie av Schinstock et al Clin Transpl 2019 ser man att det trots KAS och KPD kvarstår ett behov för de med cPRA över 99,9 % (2 204 patienter i USA). I denna grupp avled eller avfördes från väntelistan fler än som blev transplanterade.
Avslutning
Stora kongresser är som dignande smörgåsbord, så mycket stoff så lite tid. Jag har valt ut några små godbitar ur programmet och smaken är ju olika så mångt och mycket har jag inte tecknat ner i denna blogg. Jag har försökt att nämna några sökord i varje stycke och bara nämnt kompletta referenser i en del fall, detta för läsbarhetens skull. Den nyfikne som inte själv kan hitta till det vetenskapliga underlaget kan höra av sig så försöker jag bistå med referenser. Jag hoppas det smakade.
