ATC Dag 2

DCD – Donation efter cirkulationsstillestånd

 

DCD i Sverige – en kort resumé

I Sverige har vi återupptagit DCD där det så kallade DCD-projektet under 5 år med sina sex pilotsjukhus (Västerås, Södersjukhuset, Karolinska Solna, Skånes universitetssjukhus Malmö, Sahlgrenska och Kristianstad) och under Vävnadsrådets paraply i sin slutrapport mars 2020 visade att verksamheten var säker. Man har beslutat att pilotsjukhusen kunde återuppta DCD och att regionerna nu ttagit över ansvaret. Successivt har och kommer antalet sjukhus där DCD kan genomföras att breddas där ju pandemin bromsat in möjligheten till fortbildningsinsatser och simuleringar. DCD projektet var begränsat till njure och lunga. Nedan kommer ett par nedslag från ATC.

DCD Donors for Heart Transplantation – The Devil is in the Details (symposium)

I USA transplanterades fram till 2018 ingen eller enstaka DCD hjärtan, men ökningen startade 2019 och 2021 har 243 DCD-hjärtan transplanterats. För all DCD har man redan får flera årtionden enats om att brytpunktssamtal och donationsbeslut. När det gäller hjärtan uppstår problem att fastställa döden om protokollet inkluderar in vivo ligatur av carotider eller normotermisk regional perfusion. Flertalet legala och etiska dilemman finns beskrivna i Parent et al Ethical and logistical concerns för establishing NRP-cDCD heart transplantation in the United States. Am J Transplant 2020;20:1508-1512. I korthet behöver man en tydlighet i sina protokoll, transparens och bygga på allmänhetens tillit.

 

Normoterm regional perfusion (NRP) är en teknik som först beskrevs i Australien plockades upp i England (Messer et al) och sedan etablerades i USA. Processen som sådan är likadan men efter döden och en 5 minuters no touch genomförs sternotomi och sedan ligering av hjärnans grenar från aorta följt av kardiopulmunell bypass eller ECMO. Hjärtat börjar vanligen slå igen och kan sedan under kontrollerade former ges kardioplegi. Övriga delar av kroppen får likaså varm perfusion och multiorgandonation är möjlig. I NYU har man i sitt material med 8 hjärtmottagare vid knappt ett års median 100 % överlevnad. Man förespråkar NRP snarare än maskinperfusion.

 

Konklusion DCD och möjligen NRP cDCD i synnerhet väcker etiska och legala överväganden där donations- och brytpunktsbeslut behöver vara åtskilda och transparenta så att allmänhetens tillit kan bibehållas. I tränade händer är DCD en säker verksamhet och utgör en stor potential för att motverka organbrist för transplantation.

 

Stop the Pain! Novel Opioid Minimization Strategies to Mitigate Pain in the Pre-, Peri-, and Post-Operative Transplant Phases

 

I USA har CDC undersökt dödsfall som en följd av opioidöverdosering och man fann att cirka 400 000 amerikaner kan ha dött som en följd av detta under åren 2000 till 2016 – även kallat opioidkrisen. I USA har debatten kretsat mycket kring Big farma och deras inflytande på förskrivningsmönster. Eftersom många av våra patienter har kronisk sjukdom och exempelvis de i hemodialys har nära, lång och frekvent tillgång till avancerad hälso- och sjukvård är opiatberoende högaktuellt även i ett svenskt perspektiv. Med denna bakgrund valde jag detta symposium till nästa stycke i denna blogg.

 

Det finns flera skäl varför man ska försöka minimera bruket av opioider: fördröjd återhämtning på grund av illamående, försämrad tarmmotilitet, urinretention, trötthet, respiratorisk påverkan med mera och i USA 6-10 % incidens av nytt opiatberoende 90 dagar postop. Å andra sidan har underbehandlad smärta negativa effekter. För att kunna minimera opiater behövs en multimodal åtgärd exemplifierat med ERAS – Enhanced Recovery After Surgery som inkluderar preoperativ utbildning, riskbedömning, kortare fasta, kolhydratladdning, peroperativ kortare anestesi med normotermi, minimera kirurgin, undvika drän, antibiotikaprofylax och postoperativt tidig start enteral nutrition, tarmstimuli, tidig mobilisering och tidigt avlägsnande av drän, infarter och katetrar. ERAS finns publicerat för allmänkirurgi, används inom transplantation men där ännu ej publicerat. Kombinerat med detta en stor variation av olika icke opiater inklusive paracetamol ofta kombinerat med en regional blockad eller sårinfiltration med liposomalt bupivakain (kan ge effekt upp till 72h) eller olika kateterburna lokala alternativ. Man använder även GABA.

 

I Illinois introducerade man ett opiodsparande program för njurdonatorer 2014 och för njurmottagaren 2015 följt av ett opiodundvikande program 2019. På ATC 2014 redovisade man att njurdonatorer som fick ketoralac (Toradol) hade kortare vårdtid 3 jmf med 3,5 dagar efter robotassisterad laparoskopisk nefrektomi än de som fick opiater. Med senare standardiserade program har vårdtiden reducerats till 2,2 dagar.

 

Dr Rohan från Medical University of South Carolina redovisade ett program för njurmottagare där man har utbildningsprogram för både patient och vårdpersonal, skriftligt material vid inläggning. Alla njurmottagare får ju rutinmässigt stora doser steroider. Man använder preoperativ QL (Quadratum ladorum) blockad och postoperativt en kombination av paracetamol och gabapentin med daglig utvärdering. Först om smärtskalan går över 7 ges opiat och om över 9 iv.

 

Konklusion: Opiatminimering har betydelse för snabbare återhämtning och det finns för flertalet möjliga multimodala alternativ som dock kräver extra utbildningsinsatser av läkare, sjuksköterskor och patienten för att i tidigt skede påverka förväntningarna.

Arbetar du inom vårdsektorn?

Om du är sjukvårdspersonal har du tillgång till läkemedelsinformation som 
är riktad endast till vården.

Teva Sweden AB
Box 1070
251 10 Helsingborg
Tel 042-12 11 00
info@teva.se
teva.se

Rapportering av biverkningar
Läkemedelsverket
Box 26, 751 03 Uppsala
lakemedelsverket.se
eller till Teva Sweden AB via mail, info@teva.se