ATC

Inledning

Ordföranden för de amerikanska transplantationsföreningarna hälsade alla deltagare välkomna och det hölls en minnesstund för de som avlidit under året.

Virtuell kongress

Den virtuella kongressen består av 124 förinspelade symposier – oftast ett sammanhängande block med 10 minuters föredrag under 30 minuter följt av en live frågestund med paneldeltagarna. Fördelen med ett virtuellt möte är givetvis att man slipper restid, jetlag, kostnader för resa och logi men nackdelarna är ju att man möjligen nätverkar sämre fast det finns virtuella chatgrupper och forum och att om man deltar dagtid svensk tid så missar man möjligheten till att ställa frågor

Jag har valt att oftast inte ange referens i denna blogg, så vill man ha en sådan kan man kontakta mig så letar jag rätt på den. Detta för bättre flöde i texten.

Levande njurdonation

Jag har sedan valt att referera ett av de första symposierna med titeln – Living donor selection – where to draw the line? Detta eftersom Svensk Transplantationsförening är i färd med att revidera det nationella utredningsprotokollet och dessutom kommer Nationell kunskapsstyrning i höst att bilda en NAG (Nationell ArbetsGrupp) med uppgift att se över levande njurdonation.

I motsats till all annan medicinsk verksamhet äventyrar vi hälsan hos en individ till nytta för någon annan och man behöver vara öppen med att all medicinsk verksamhet är förenad med risker, så även levande njurdonation. Exempelvis är risken för död inom 90 dagar 3,1 per 10 000 som kan jämföras med 15 per 10 000 för laparoskopisk galloperation. Tidigare studier har på lång sikt inte visat någon överdödlighet där dock Mjoen et al 2013 i en norsk studie visade HR 1.3 men flertalet studier bekräftar att det är en högre risk på kort sikt men att långtidsriskerna är liknande den som för matchade kontroller. Risken att under livet utveckla ESRD är för befolkningen i stort 3,2 %, för njurdonatorer 0,9 % och för matchade kontroller (0,14 %). Det finns även vissa metabola risker (benmetabolism, lägre fosfatnivåer, högre PTH, gikt, risk preeklampsi 6 jmf med 3 % och hypertoni (i genomsnitt 5 mmHg på 10 år).

Man behöver kunna kvantifiera riskbedömningen och para risken för både donator och mottagare, undvika binära gränser (ex BMI) och definiera vad som är acceptabelt. Men ofta svårt att kvantifiera risken vilket blir ett moment 22. I symposiet nämndes exempelvis multipla artärer och ett nyligt fall med 4 artärer som förlöpte väl.

Ett vanligt förekommande dilemma är att man under donatorsutredningen identifierar njurkonkrement hos donatorn. Eftersom njurstenssjukdom ofta är återkommande utgör detta ett relativt hinder för donation. Förenklat förespråkar flertalet guidelines att enstaka asymtomatisk eller enstaka tidigare njurstensanfall för flera år sedan inte utgör absolut hinder. I en studie har 70 % av transplantationscentra i USA angett at de skulle acceptera accidentellt upptäckt njursten men givetvis inte om den är obstruktiv. Mer tveksamt för multipla och större stenar och sedan en 24h urinsamling där höga nivåer talar emot donation. Man gör även åtskillnad avseende typ av sten där fler skulle acceptera urat eller calciumoxalat men få cysteinsten. Innan transplantation kan man överväga stenextraktion ex vivo.

Konklusion: Trenden är att man gradvis flyttar gränsdragningen (på den gråskala som finns) för många av de faktorer som utgör risk för både donator eller mottagare exemplifierat - People tend to try to stretch the envelope as safely as they can och att det är stora skillnader mellan olika center även inom samma land. Förflyttningen sker även utan robusta data (evidens).

Hur lågt kan man gå i predonation GFR Emilio Oggio, Cleveland

KDIGO har ett ramverk för hur man beräknar GFR och det finns ett stort antal metoder där golden standard sedan länge varit motsvarigheter till en exogen markör, ex Iohexol. Alternativ är endogent kreatin clerance eller eGFR med kreatin eller Cystatin C. Alla nämnda kan kombineras.

KDIGO anger att mGFR över 90 medger njurdonation och att mGFR <60 är exklusion. För mellangruppen individuell riskbedömning av att donatorn utvecklar ESRD. Tillkommer sedan överväganden gällande split function.

Högre predonation GFR, lägre ålder vid donation (74 % av donatorer äldre än 60 kommer får GFR < 60), hereditet för njursjukdom. Snabbare sänkning av GFR ses hos äldre donatorer, män, hypertoni och högre BMI.

Konklusion: GFR bestäms av en kombination av metoder, acceptabel nivå ska baseras på normal nivå utifrån kön och ålder och att postdonation GFR påverkas negativt av högre ålder, BMI, hos män, njursjukdom i släkten och hypertoni.

Utbrott av transplantationsinfektioner

Utbrott (outbreak) kan defineras som en substantiell ökning över det förväntade i en population under en specifik tid. Frågan aktualiseras av att många svenska sjukhus har pågående ny- och ombyggnation.

Svampinfektioner

Utbrott av svampinfektioner kan ske om det finns en källa i omgivningen, vissa aktiviteter eller noskomialt. Med alltfler immuninkompetenta patienter kan man förvänta sig allt fler utbrott framöver. Nyckelpatogener är aspergillus (oftast sporadisk, oklar inkubationstid och vanligaste källan renoveringsarbete), mucoales (ofta noskomialt och i en studie kunde man se att hälften av nytvättade lakan vid ankomst till vårdavdelningen var kontaminerade), pneumocystis (luftburen) och candida auris (isolerades först 2009, ofta resistent.

Isolering av patienter i enkelrum. Prevention kan ske genom att undvika hospitalisering vid ombyggnation, planera ombyggnation vintertid, avgränsa med impermeabla barriärer, HEPA filter och undvika blomkrukor. För luftburen smitta isolering av de med hosta och munskydd.

Hepatit E

Globalt vanligaste orsaken till virus-hepatit, RNA virus, zoonos och ofta självläkande men kan ge upphov till kronisk hepatit särskilt hos immunokompetenta (2/3) och utvecklingen mot levercirrhos kan ske på 2-3 år. Det finns extrahepatiska manifestationer med neuroloigi, njurpåverkan, pankreatit och hematologisk påverkan. 1/3 blev smittfri om immunsupressionen sänktes. Om Hepatit E inte självläker på 3 månader har ribavarin 600 mg/d i 3 månader god effekt (78%). Polymeras mutation kan förklara terapisvikt. Alternativ till Peg-IFN kan ges enbart till lever-Tx då övriga får ökad risk för akut rejektion.

NTM - Tuberkulos

Non-Tuberculous mycobacteria (NTM) finns ofta I vattenledningar där det bildas biofilm även i helt nybyggda sjukhus. Låga flöden och lägre temperatur ökar benägenheten att bilda biofilm. Även ventilationssystem kan kontamineras. Ett utbrott av Mycobacterium Chimaera i ett thoraxcentrum kunde så små småningom härledas till en tysk ventilationsfirma. Det finns metoder att identifiera utbrott automatiserat med statistiska analyser som upptäcker oförväntad ökning utöver normalvariationen (labdata).

Konklusion: Transplantationscentra behöver aktivt delta i planeringen av ny- eller ombyggnation och ha system för tidig upptäckt, ex automatiserade system som övervakar labdata.